Fertility Quality of Life (FertiQoL) Internasional

Versi Bahasa Indonesia

Informasi Penelitian

Bismillah,
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh.

Perkenalkan, saya Fitri Damayanti, saat ini saya sedang melakukan sebuah kajian untuk menghitung beban yang dirasakan oleh orang dengan masalah infertilitas (ketidaksuburan). Instrumen yang digunakan adalah FertiQoL (Fertility Quality of Life). FertiQoL adalah instrumen internasional yang tersedia dalam bahasa Indonesia untuk mengukur dampak masalah kesuburan terhadap kualitas kehidupan bagi wanita dan pria yang mengalami masalah-masalah dalam kesuburan serta untuk mengevaluasi psikometri secara dini. Pengisian kuesioner ini dilakukan secara online yang dapat diakses melalui PC/smartphone.

FertiQoL terdiri dari 36 item yaitu penilaian inti sebanyak 12 item menilai dampak masalah kesuburan dalam domain emosi dan pikiran-tubuh. Selanjutnya 12 item menilai dampak masalah kesuburan dalam domain relasional dan sosial. Kualitas hidup terkait dengan pengobatan (10 item) dan keseluruhan kehidupan serta kesehatan fisik (2 item). Namun pengembangan kuesioner FertiQoL di Indonesia sangat terbatas. Oleh karena itu, sebagai bagian dari pengembangan ini, saya memohon bantuan Bapak/ibu/saudara/saudari berkenan untuk mengisi kuisioner berikut.

Dalam pengembangan instrumen ini memerlukan kontribusi partisipan dengan kriteria sebagai berikut :

Wanita dan Pria yang telah berusia di atas 18 tahun
Mengalami masalah-masalah dalam kesuburan
Partisipan yang saat ini tidak memiliki pasangan tidak diharuskan menjawab pertanyaan tentang pernikahan atau kemitraan yang bertanda bintang (*)
Modul opsional perawatan FertiQoL relevan bagi orang yang telah menggunakan layanan medis kesuburan (yang mencakup konsultasi atau intervensi medis).
Jangka waktu respon terhadap item diberikan sesuai dengan pemikiran dan perasaan saat ini.
Berdomisili di wilayah seluruh Indonesia

Pengisian kuesioner ini membutuhkan waktu sekitar 10- 15 menit. Hasil/skor untuk masing-masing sub skala dapat langsung dilihat dalam bentuk angka dan chart setelah selesai menjawab seluruh pertanyaan. Hasil/skor juga dapat dicetak dalam bentuk pdf.

Partisipasi dalam kuesioner ini bersifat sukarela sehingga berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini sewaktu-waktu. Data hanya menggunakan kode inisial dan anonim. Data yang sudah diberikan dijaga keamanan dan kerahasiannya. Bapak/Ibu/Saudara/saudari diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Fitri Damayanti pada no. kontak telepon 081229881312 atau whatsapp 081298351980

Bapak/Ibu/Saudara/saudari juga dapat menanyakan tentang kelaikan penelitian kepada komisi Etik penelitian kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran UGM pada (Telp. 0274-588688 ext 17225 atau +62811-2666-869; email: mhrec_fmugm@ugm.ac.id).

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Terima kasih atas perhatian Anda.

Selamat datang di halaman penilaian online FertiQoL yang akan membantu Anda menghitung skor FertiQoL.

Jika Anda adalah orang dengan memiliki masalah kesuburan maka silakan jawab pertanyaan berikut tentang diri Anda
Jika Anda seorang profesional (mis., Dokter, peneliti) maka harap jawab pertanyaan berikut tentang pasien Anda atau peserta penelitian Anda.

Pada akhir kuesioner, Anda akan memiliki kesempatan untuk mengirim email skor ke alamat pilihan Anda. Serta Anda diminta untuk memberikan masukan dan bentuk dukungan yang dibutuhkan serta harapan terhadap program Infertilitas di Indonesia.

Harap dicatat Anda harus berusia 18 tahun atau lebih untuk dapat mengisi kuesioner FertiQoL.

Harap berikan nama klinik atau institusi Anda	(optional)
Nomor identifikasi klinik Anda (jika mengirim skor Anda ke klinik atau dokter)	(optional)
Harap berikan alamat email jika Anda ingin hasil dikirim	(optional)

Karakteristik Partisipan

Jenis kelamin anda (wajib)	Pria Wanita
Status perkawinan anda (wajib)	Lajang / tidak ada pasangan Menikah
Tanggal Lahir anda - Tanggal/Bulan/Tahun (wajib)
Pendidikan terakhir (wajib)
Harap berikan inisial Anda kepada kami (wajib)
Harap berikan kepada kami Daerah tempat tinggal Anda (wajib)

Untuk setiap pertanyaan, pilihlah jawaban yang dianggap paling mendekati pemikiran dan perasaan Anda. Hubungkan jawaban Anda dengan pemikiran dan perasaan Anda saat ini. Beberapa pertanyaan mungkin terkait dengan kehidupan pribadi Anda, namun pertanyaan itu perlu dijawab untuk dapat mengukur semua aspek dalam kehidupan Anda Isilah butir-butir yang diberi tanda bintang (*) hanya jika Anda memiliki pasangan

Silakan pilih opsi yang paling menggambarkan keadaan medis Anda saat ini (pilih salah satu)

Belum berkonsultasi dengan dokter

Berkonsultasi dengan dokter medis untuk mendapatkan saran tetapi belum menjalani tes diagnostik

Berkonsultasi dengan dokter medis untuk mendapatkan saran dan menjalani tes diagnostik dan menunggu untuk memulai perawatan

Berkonsultasi dengan dokter medis untuk mendapatkan saran, menjalani dan pengujian diagnostik dan memulai perawatan

Modul Perawatan Opsional

Apakah Anda sudah memulai perawatan kesuburan (termasuk konsultasi kesehatan atau intervensi apa pun)? Jika “Ya”,silakan menjawab pertanyaan berikut ini.
Untuk setiap pertanyaan, pilihlah jawaban yang dianggap paling mendekati pemikiran dan perasaan Anda. Hubungkan jawaban Anda dengan pemikiran dan perasaan Anda saat ini. Beberapa pertanyaan mungkin terkait dengan kehidupan pribadi Anda, namun pertanyaan itu perlu dijawab untuk dapat mengukur semua aspek dalam kehidupan Anda.

Pertanyaan
1. Apakah pertanyaan pada kuesioner ini mudah dipahami?	Ya Tidak
2. Seberapa besar pengorbanan yang telah dikeluarkan (materi dan immateriil) dan bentuknya seperti apa?
3. Apa saja harapan dan masukan Anda untuk pengembangan program infertilitas di Indonesia?
4. Bentuk dukungan-dukungan apa saja yang dibutuhkan oleh Anda untuk mengatasi masalah infertilitas yang Anda alami?
Silakan klik tombol "Kirim Jawaban" untuk menghitung skor Anda. Atau, klik "Setel Ulang" untuk menghapus formulir dan mulai ulang. Mengirimkan jawaban akan secara otomatis mengarahkan Anda ke halaman yang menyajikan skor.

Hasil Skor Anda (FertiQoL Result)

Inisial: {{inisial}} Alamat: {{propinsi}} - {{kab2}} Tanggal test:{{tglEntry}}

Pada grafik di bawah ini Anda akan melihat skor total dan subskala anda. Skor berkisar 0-100, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup kesuburan yang lebih baik. Bagan berwarna menunjukkan skor Anda, sedangkan bagan berwarna abu-abu menunjukkan skor rata-rata dari semua orang lain yang telah mengikuti survei ini

Core Subscale				Treatment Subscale		Total Subscale
Mind/Body	Emotional	Relational	Social	Environment	Tolerability	Core FertiQoL	Treatment FertiQoL	Total FertiQoL
{{parseFloat(i).toFixed(2)}}
{{parseFloat(i).toFixed(2)}}

FertiQoL menghasilkan skor total dan skor subskala

FertiQoL inti (Core FertiQoL) adalah rata-rata pengaruh kesuburan terhadap kualitas kehidupan di semua domain. Subskala untuk FertiQoL inti adalah terdiri dari subskala Emosional, Pikiran-Tubuh, Relasional dan Sosial.

FertiQoL Perawatan (Treatment FertiQoL) adalah rata-rata kualitas hidup di seluruh domain perawatan. Subskala pengobatan adalah Lingkungan Perawatan dan Tolerabilitas Pengobatan.

Dua item tunggal tambahan (bertanda A dan B pada kuesioner FertiQoL) menangkap keseluruhan evaluasi kesehatan fisik dan kepuasan dengan kualitas hidup.